Ваш регион: Томская область

Выберите регион прикрепления

Томск Новосибирск Краснодар Геленджик

     ← Вернуться на главную страницу сайта

"Прикрепление по ОМС"

Заявление на прикрепление по полису обязательного медицинского страхования к медицинскому объединению "ЦСМ"

Внимание! Уважаемые клиенты, просим вас учесть, что прикреплены по полису ОМС могут быть граждане, которым исполнилось полные три года.

Подача заявления не является гарантией прикрепления к поликлинике!
Для окончательного результата после подачи заявления обязательна встреча с семейным врачом!

1. Персональные данные
Фамилия
Имя
Отчество
Пол мужской     женский   
Дата рождения
Место рождения
2. Данные паспорта (св-ва о рождении)
Серия Номер
Дата выдачи Выберите год, месяц, затем число.
Кем выдан
3. Место регистрации и адрес места жительства
Адрес места регистрации Населенный пункт:
Улица:
Дом, корпус, квартира
Дата регистрации Выберите год, месяц, затем число.
Адрес места жительства Населенный пункт:
Улица:
Дом, корпус, квартира
4. Данные полиса ОМС
Серия полиса ОМС [показать] Номер полиса [показать]
Ваша страховая компания ОМС
5. Ваша поликлиника на текущий момент
Название поликлиники
Адрес поликлиники Населенный пункт:
Улица:
Дом, корпус

6. Выбор поликлиники ЦСМ и доктора для прикрепления

Перед прикреплением по полису ОМС Вам будет назначена индивидуальная консультация с семейным врачом в выбранной поликлинике.

7. Контактная информация
Ваш телефон:
Ваш e-mail
8. Дополнительная информация
Отметьте, пожалуйста, являетесь ли Вы:

Участником ВОВ     Инвалидом ВОВ     Участником боевых действий     Ликвидатором аварии на ЧАЭС (1986-1990 г.г.)

Инвалидом (1,2,3 группы, инвалидом детства)     Региональным льготником     Житель блокадного Ленинграда

Ликвидатором аварии на ПО "Маяк"     Членом семьи, погибших в ВОВ

Есть ли у Вас хронические заболевания?

Да, я страдаю хроническими заболеваниями     Состою на учете     Мне неизвестно     Нет

Немного информации о Вашей семье

Количество членов семьи: 1-2     3-4     5-6     больше 6

Наличие детей (по возрасту):

0-4 года     5-9 лет     10-14 лет     15-18 лет

9. Подтверждение персональных данных
Настоящим я подтверждаю, что информация, указанная выше, является достоверной и корректной. Я подтверждаю также, что не страдаю заболеваниями, препятствующими осознанию сути данного Заявления и отсутствие обстоятельств, вынуждающих меня подать данное Заявление на крайне невыгодных для меня условиях. Я, ознакомившись с политикой конфиденциальности данного сайта также даю согласие на получение, хранение и обработку моих персональных данных (на основании Ст. 24 Конституции РФ и Ст.6 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных») медицинским объединением "ЦСМ" по открытым каналам связи в целях предоставления медицинских услуг.